Phẫu thuật nội soi gỡ dính ruột

1. Tổng quan về Phẫu thuật nội soi gỡ dính ruột

• Tên khoa học: Phẫu thuật nội soi gỡ dính ruột
• Mô tả sơ bộ kỹ thuật: 

Dính ruột là hiện tượng dính ruột vào thành bụng, dính các tạng lại với nhau do các mô sẹo hình thành giữa các tạng và gây ra dính. Dính tiềm ẩn các mối nguy hiểm do làm nghẽn đường đi của thức ăn và nghẽn tắc mạch máu, gây đau bụng, táo bón, đầy hơi, bí tiểu, rối loạn kinh nguyệt, hoại tử ruột và vô sinh. Phần lớn các người bệnh trải qua phẫu thuật bụng đều có dính ruột sau mổ, trong số các người bệnh tắc ruột này thì nguyên nhân dính chiếm 65% – 75%. 

Phẫu thuật nội soi gỡ dính ruột là phương pháp ñiều trị an toàn và hiệu quả, hạn chế xâm lấn đến cơ thể bệnh nhân và phòng ngừa ñược nguy cơ dính ruột tái phát. 

2. Phẫu thuật nội soi gỡ dính ruột – Đối tượng chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định:

• Dính ruột
• Người bệnh được chẩn đoán tắc ruột sau mổ, có chỉ định phẫu thuật.
• Số lần phẫu thuật vì tắc ruột không quá 3 lần.

• Dính ruột hay các nội tạng.
• Dính ổ bụng cần bóc tách giải phóng mạch máu nội tạng mạc treo để điều trị bệnh và biến chứng.
• Dính ổ bụng cần bóc tách giải phóng mạch máu nội tạng hạch thương tổn để chẩn đoán bệnh sinh thiết thương tổn cắt bỏ thương tổn dẫn lưu ổ dịch, tạo hình trong các kỹ thuật ngoại khoa.

Chống chỉ định:

• Người bệnh có chống chỉ định của bơm hơi ổ bụng: bệnh tim – phổi nặng, tăng áp lực nội sọ.
• Rối loạn đông máu nặng.
• Người bệnh tắc ruột sau mổ có dấu hiệu viêm phúc mạc.

3. Ưu điểm và nhược điểm của kỹ thuật

Ưu điểm:

• Hạn chế xâm lấn đến cơ thể bệnh nhân.
• Bệnh nhân phục hồi sức khỏe nhanh chóng, rút ngắn thời gian lưu viện.
• Hạn chế tình trạng tái phát sau phẫu thuật.
• Chi phí thấp hơn so với mổ hở.

Nhược điểm:

Bệnh nhân có thể gặp một số biến chứng như: thủng ruột viêm phúc mạc, chảy máu trong ổ bụng, tổn thương ruột non,…

4. Phẫu thuật nội soi gỡ dính ruột – Quy trình thực hiện

• Bước 1: Đặt bệnh nhân lên giường đúng tư thế: nằm ngửa, với tư thế đầu cao hay thấp, nghiêng phải hay trái tuỳ theo yêu cầu khi mổ.
• Bước 2: Đặt ống thông đái, sonde dạ dày cho bệnh nhân.
• Bước 3: Tiến hành gây mê nội khí quản cho bệnh nhân.
• Bước 4: Tiến hành kỹ thuật.
  • Phẫu thuật hở mở một lỗ nhỏ 1cm ở vị trí không có sẹo mổ.
  • Vị trí đặt trocar: Trocar đầu tiên được đặt là trocar 10 dành cho camera. Để vào được khoang bụng bằng nội soi cần lên kế hoạch và có hiểu biết rõ trong ổ bụng cũng như giải phẫu thành bụng để tránh biến chứng. Vị trí của các đường mổ trước, vị trí dẫn lưu, các mạch thành bụng, tiền sử viêm phúc mạc. Tất cả các yếu tố trên ảnh hưởng tới chọn vị trí đặt trocar đầu tiên. Khi vị trí quanh rốn có nghi ngờ thì vị trí 1/4 trên rốn bên trái thường được lựa chọn do phúc mạc ít bị dính và lách nằm sâu trong hố lách.
  • Thường trocar này được đặt bằng kỹ thuật mở của Hasson với trocar đầu tù và nhìn trực tiếp vào ổ bụng qua lỗ mở qua thành bụng để đặt trocar.
  • Đảm bảo đủ không gian để tiến hành phẫu thuật gỡ dính là một yếu tố quan trọng trong điều trị tắc ruột bằng phẫu thuật nội soi. Với áp lực bơm hơi lên tới 15mmHg và tốc độ bơm tới 2 lít, người bệnh đã giãn cơ tốt, ngủ sâu mà không đủ khoảng không để phẫu tích thì nguy cơ mổ mở cao. Bơm hơi ổ bụng thường không vượt quá 12mmHg, kết hợp với giãn cơ tốt, OTDD tốt để nhằm bộc lộ rộng rãi. Với camera thì hai loại ống kính được khuyên sử dụng để có khoảng nhìn tốt. Kết hợp với nghiêng bàn phẫu thuật hợp lý để dồn ruột về một vị trí giúp làm tăng khoảng không làm việc. Người bệnh có thể nằm tư thế đầu dốc hoặc cao, có thể nghiêng bàn sang các bên để có khoảng không tốt nhất trong ổ bụng.
  • Tiếp theo là bơm hơi và dùng ống kính camera để quan sát đánh giá ổ bụng và đặt các lỗ trocar tiếp theo. Thường trocar số hai lựa chọn cho tay phải của phẫu thuật viên và phẫu thuật viên đứng đối diện với khu vực bụng trướng nhất. Sau khi có được trocar thứ hai thì có thể dùng kéo để phẫu tích, đây là một dụng cụ rất tốt trong việc gỡ dính, khi ruột quá dính vào thành bụng có thể phẫu tích sâu vào thành bụng để hạn chế tổn thương thanh cơ của ruột. Một khi đã đặt được hai trocar thì có thể tiến hành gỡ dính các tạng khỏi thành bụng. Sau đó đặt trocar thứ ba theo nguyên lý tam giác, đây là lỗ trocar để dùng dụng cụ kẹp nâng ruột để thực hiện gỡ dính. Tuy nhiên số lượng trocar và vị trí phải dựa vào tình trạng bệnh lý trong ổ bụng và di chuyển camera giữa các trocar để có thể nhìn thấy rõ nhất. Về nguyên tắc, số lượng, vị trí trocar tuỳ thuộc vào hình thể người bệnh , thương tổn.
  • Kỹ thuật xử trí tổn thương: Cách tốt nhất là xác định vị trí tắc bằng lần theo quai ruột và nhận ra ranh giới giữa quai phồng và quai xẹp. Đây là vị trí có nguyên nhân gây tắc. Nếu vị trí ranh giới không xác định rõ ngay từ đầu thì có thể lần ngược từ góc hồi manh tràng lên để tìm ranh giới này, và đôi khi có thể tìm thấy nguyên nhân là tắc do dây chằng hoặc do dính ruột. Khi kẹp giữ các quai ruột cần chú ý tránh co kéo các quai ruột giãn hoặc cặp bằng các dụng cụ chấn thương dễ gây tổn thương ruột. Tùy theo khả năng thực hiện có thể cắt nối qua nội soi hay mở nhỏ đưa quai ruột tổn thương ra thành bụng để xử trí.
  • Khi nguyên nhân gây tắc ruột đã được xử lý, tiến hành kiểm tra quai ruột về tình trạng mạch, nhu động, tình trạng thanh mạc. 
• Bước 5: Kết thúc phẫu thuật.
  • Đưa ống nội soi ra khỏi cơ thể bệnh nhân.
  • Khâu vết mổ cho bệnh nhân.

Biểu hiện bình thường sau thực hiện kỹ thuật

Bệnh nhân có cảm giác đau châm chích ở vết mổ, cơn đau sẽ hết sau vài ngày.

5. Khi nào thì những biểu hiện sau thực hiện kỹ thuật là bất thường và cần tái khám ngay?

• Bệnh nhân bị chảy máu và nhiễm trùng ở vết mổ.
• Bệnh nhân bị đau bụng dữ dội.
• Vết mổ bệnh nhân bị chảy dịch.

Những điều cần lưu ý khi thực hiện kỹ thuật này

• Người bệnh được bồi phụ nước điện giải trước mổ.
• Bệnh nhân nhịn ăn uống trước 6 giờ.
• Sau khi mổ cần nuôi dưỡng tĩnh mạch đến khi người bệnh có trung tiện, bụng xẹp.
• Bác sĩ hướng dẫn người bệnh vận động sớm sau mổ.
• Bệnh nhân cần đi bộ hàng ngày là một việc cần thiết cho bệnh nhân dính ruột sau phẫu thuật. Không những tốt cho sức khỏe, đi bộ còn giúp cho nhu động ruột của bệnh nhân được hoạt động tốt hơn.
• Chế độ ăn uống của bệnh nhân cần được thiết lập lại, tránh ăn các loại thức ăn có chứa nhiều chất xơ không hòa tan như măng, rau nhút, mướp…và các loại hoa quả có chứa nhiều Tanin như ổi, hồng…Những chất này sẽ có thể kết dính với nhau và tạo nên bã, gây tắc ruột sau này.

Nguồn: Vinmec