Siêu âm tim gắng sức (thảm chạy,thuốc)

1. Tổng quan về Siêu âm tim gắng sức

Tên khoa học: Siêu âm tim gắng sức (thảm chạy, thuốc)

Tên thường gọi: Siêu âm tim stress

Mô tả sơ bộ kỹ thuật:

• Siêu âm tim gắng sức (thảm chạy, thuốc) là một thăm dò không chảy máu dùng để khảo sát vận động thành thất trong các thời kỳ nghỉ và khi gây stress đối với cơ tim (gắng sức, truyền Dobutamine, Dypiridamole, kích thích nhịp nhĩ nhanh ….), qua đó đánh giá chức năng tưới máu của động mạch vành hoặc đánh giá sức co của cơ thất trái. Từ giữa những năm 80, siêu âm gắng sức được phát triển mạnh mẽ cùng với sự phát triển của kỹ thuật siêu âm, đặc biệt là kỹ thuật ghi hình số hoá. Với khả năng ghi nhận, lưu trữ và sắp đặt các hình ảnh bên cạnh nhau theo ý muốn, kỹ thuật này cho phép chúng ta so sánh trực tiếp được hoạt động co bóp cơ tim trong các pha nghỉ và stress. Thêm vào đó, với kỹ thuật hài hoà bậc hai (second harmonic), nội mạc của thành tim được nhìn thấy rõ nét hơn, điều này giúp cho sự đánh giá vận động thành thất được dễ dàng hơn.

2. Đối tượng chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định

• Bệnh mạch vành
• Đau thắt ngực: chẩn đoán xác định, đánh giá mức độ
• Thiếu máu cơ tim thầm lặng: Kiểm tra cho những người có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành cao và: do yêu cầu nghề nghiệp (lái máy bay…), tập thể thao,  trước 1 ca phẫu thuật lớn nào đó…
• Sau nhồi máu cơ tim ( > 7 ngày ): nhằm xác định tình trạng cơ tim (sẹo nhồi máu, đờ cơ tim…, thiếu máu cơ tim, nguy cơ tái phát…
• Theo dõi bệnh nhân sau nong hoặc làm cầu nối động mạch vành
• Bệnh cơ tim:  đánh giá chức năng thất trái
• Bệnh van tim: Mức độ bệnh. Chức năng cơ tim

Chống chỉ định:

• Bệnh nhân nhồi máu cơ tim  < 7 ngày
• Đau thắt ngực  trong 24 giờ qua
• Đau thắt ngực   thể không ổn định
• Hẹp thân chính động mạch vành trái
• Viêm cơ tim và viêm màng tim cấp
• Loạn nhịp nhanh: nhĩ và thất
• Ngoại tâm thu thất nhiều ổ hoặc chùm
• Bloc nhĩ thất cấp II và III
• Nhịp chậm < 45/phút khi nghỉ
• Suy tim NYHA 4
• Hẹp chủ (có tiền sử xỉu, ngất)
• Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn
• THA nặng khi nghỉ: HAtt > 200 và HAttr > 110 mmHg
• Bệnh nhân mang máy tạo nhịp
• Bệnh nhân có bệnh thực thể nặng: nhiễm khuẩn, thiếu máu…
• Ngộ độc thuốc: digitalis…

3. Ưu điểm và nhược điểm của kỹ thuật

Ưu điểm:

• Có thể tiến hành ở bệnh nhân không có khả năng gắng sức thể lực
• Có thể tiến hành ở bệnh nhân điện tâm đồ khi nghỉ bất thường (bloc nhánh, WPW)
• Đánh giá được EF
• Có thể đánh giá rối loạn vận động vùng mới ở bệnh nhân tiền sử NMCT (độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 44%, so với bệnh nhân không NMCT: 82% và 84%)
• Phối hợp với siêu âm tim cản âm đánh giá tình trạng tưới máu cơ tim
• Có thể phối hợp siêu âm Doppler mô (đánh giá E/E’ trong các trường hợp suy tim EF bảo tồn)
• Thân thiện với người bệnh (gắng sức bằng thuốc)

Nhược điểm:

• Chủ quan, phụ thuộc kinh nghiệm của người làm
• Giá trị chẩn đoán phụ thuộc chất lượng hình ảnh số hoá (so sánh hai hình ảnh siêu âm khi nghỉ và khi gắng sức)
• Khó lấy được cửa sổ siêu âm thuận lợi
• Hạn chế nếu bệnh nhân có rối loạn vận động vùng rộng ở siêu âm tim khi nghỉ Hạn chế ở bệnh nhân bệnh nhiều thân động mạch vành.
• Chống chỉ định thuốc giãn mạch (co thắt phế quản, huyết áp thấp) hoặc dobutamine (nguy cơ rối loạn nhịp thất, hẹp đường ra thất trái,…)
• Bị ảnh hưởng bởi thuốc bệnh nhân đang điều trị (chẹn beta)
• Chi phí cao
• Gắng sức “thể lực” khi làm siêu âm tim với xe đạp lực kế không phải là hoạt động gắng sức thường ngày của người bệnh (đi lại, leo dốc, làm việc nặng,…

4. Quy trình thực hiện

Đo huyết áp, ghi điện tim đồ 12 chuyển đạo

Xác định liều Dobutamine, tần số tim cần đạt (tần số đích)

Làm siêu âm khi nghỉ theo quy trình:  4 thiết đồ cơ bản.

Đặt đường truyền tĩnh mạch (bơm tiêm điện với Dobutamine) qua kim luồn.

Bắt đầu truyền Dobutamine với liều:

• 10 mg/kg/phút nếu Siêu âm khi nghỉ là bình thường
• 5 mg/kg/phút nếu Siêu âm khi nghỉ bất thường

Theo dõi bệnh nhân liên tục:  đau ngực và các triệu chứng khác…

Cứ 3 phút lại tăng liều truyền lên 1 mức, lần lượt: 10, 20, 30 và  40 mg/kg/phút

Ở đầu phút thứ 3 của mỗi mức liều, nhóm thủ thuật tiến hành:

• Bác sĩ Siêu âm ghi hình ảnh Siêu âm theo qui trình:  4 thiết đồ
• Trợ lý và y tá đo huyết áp, điện tâm đồ 12 chuyển đạo

Nếu sau liều 40 mg/kg/phút mà chưa đạt được tần số tim đích thì:

• Tăng lên liều 50 mg/kg/phút khi tần số tim còn cách tần số đích 10 – 20 ck/phút.
• Tiêm tĩnh mạch 0,25 – 0,5 mg Atropine (nếu không có chống chỉ định) khi tần số tim còn cách tần số đích  > 20 ck/ phút.
• Hoặc cho bn. dùng 2 tay bóp 2 quả bóng nhỏ (gây cường giao cảm, tăng nhịp tim)

Khi đạt được tần số đích thì ghi Siêu âm, ĐTĐ, HA và ngừng truyền Dopamine.

Ở giai đoạn bình phục, phải đo HA và ghi ĐTĐ 12 ch.đạo 2 phút/lần.

Tiếp tục ghi hình ảnh Siêu âm theo qui trình 3 phút/lần cho đến khi nhịp tim của bn. gần trở về gần tới mức khi nghỉ ( cao hơn  khoảng < 20 lần phút ) và khi những thay đổi trên ĐTĐ và Siêu âm chưa trở lại như khi nghỉ.

Đánh giá các hình ảnh siêu âm và kết luận về những rối loạn vận động thành tim

5. Biểu hiện bình thường sau thực hiện kỹ thuật

Biểu hiện bình thường:

• Cảm giác khó chịu khi bác sĩ tháo bỏ băng dính gắn các điện cực trên ngực.
• Cổ họng đau trong vài giờ nếu siêu âm tim qua thực quản, hiếm trường hợp ống siêu âm làm xước cổ họng bên trong. Trong quá trình siêu âm, có thể bạn sẽ gặp phải vấn đề hô hấp do thuốc an thần hoặc lượng oxy hít thở.
• Việc gắng sức hay dùng thuốc trong siêu âm tim gắng sức có thể gây loạn nhịp tim tạm thời chứ không phải do siêu âm tim.

6. Khi nào thì những biểu hiện sau thực hiện kỹ thuật là bất thường và cần tái khám ngay?

• Đau thắt ngực rõ.
• Bệnh nhân không thể tiếp tục do khó thở, mệt hoặc có cảm giác sẽ ngất.
• Có dấu hiệu co thắt mạch (ví dụ vã mồ hôi, nhợt nhạt).
• Tụt huyết áp (mặc dù không có triệu chứng gì và/hoặc không có rối loạn vận động thành): HAtt giảm > 20 mmHg  (nếu trước thủ thuật HAtt <110 mmHg
• Xuất hiện đồng thời: đau ngực, thay đổi điện tim đồ hoặc hạ huyết áp (mặc dù chưa tụt đến mức như trên)
• Xuất hiện mới thêm những rối loạn rõ rệt vận động thành
• NTT thất đi từng chùm 3 trở lên, nhịp đôi, đồng thời với đau ngực hoặc huyết áp hạ
• Xuất hiện cơn rung nhĩ hoặc cơn nhịp nhanh trên thất
• Xuất hiện bloc dẫn truyền

Những điều cần lưu ý khi thực hiện kỹ thuật này

• Bệnh nhân cần nhịn đói tối thiểu 3h trước khi siêu âm.
• Tránh dùng trà, cà phê, coca cola, những chất chứa Xanthines, Nitales trong vòng 24h trước khi siêu âm

Nguồn: Vinmec