Phẫu thuật nội soi robot cắt trực tràng đường bụng

1. Tổng quan về Phẫu thuật nội soi robot cắt trực tràng đường bụng

• Tên khoa học: Phẫu thuật nội soi robot cắt trực tràng đường bụng
• Mô tả sơ bộ kỹ thuật:

Nội soi Robot cắt trực tràng thấp đường bụng vẫn duy trì các nguyên tắc của phẫu thuật ung thư trong việc cắt trực tràng thấp mổ mở đồng thời cung cấp những lợi ích tiềm năng của một cách tiếp cận tối thiểu xâm lấn.

2. Đối tượng chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định:

• Thường áp dụng nhất cho các trường hợp ung thư ở trực tràng. 
• Một số trường hợp khác: túi thừa, viêm chảy máu… 

Chống chỉ đinh:

• Thể trạng người bệnh quá yếu không chịu được phẫu thuật. 
• Người bệnh già yếu, có nhiều bệnh phối hợp. 
• Khối u quá lớn, ung thư đã di căn xa, vào các tạng lân cận, đặc biệt là phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.. 
• Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi: 
  • Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột. 
  • Cổ trướng tự do hoặc cổ trướng khu trú. 
  • Thoát vị thành bụng lớn. 
  • Bệnh lý rối loạn đông máu. 
• Chống chỉ định bơm hơi phúc mạc: Bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh tâm phế mãn. 
• Các bệnh lý hô hấp: kén khí phổi, khí phế thũng, COPD trên bệnh nhân quá cao tuổi. 

3. Ưu điểm và nhược điểm của kỹ thuật

Ưu điểm:

Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng bằng Robot là phương pháp tiến bộ nhất hiện nay, được áp dụng phổ biến tại Mỹ, Châu Âu và một số nước châu Á. Với phương pháp phẫu thuật bằng Robot sẽ có khoảng 4 đến 5 lỗ ở vùng bụng để bác sĩ điều khiển Robot trong quá trình phẫu thuật. Thời gian ca phẫu thuật bằng Robot kéo dài khoảng 4 đến 5 giờ. 

Giúp bác sĩ phẫu thuật quan sát và tiếp cận chính xác hơn đến những vùng phẫu thuật ở vị trí hẹp, khó tiếp cận. Bệnh nhân ít đau, sẹo mổ nhỏ, ít bị chảy máu nên sẽ hồi phục sức khỏe nhanh hơn, thời gian nằm viện sau khi phẫu thuật được rút ngắn (bệnh nhân chỉ cần nằm viện 3 đến 5 ngày sau ca phẫu thuật), bệnh nhân có thể quay trở lại làm việc khoảng 2 tuần sau mổ.

4. Quy trình thực hiện Phẫu thuật nội soi robot cắt trực tràng đường bụng

Bước 1: Chuẩn bị

• Người bệnh được làm các xét nghiệm: 
• Cơ bản, xquang tim phổi, điện tim, siêu âm ổ bụng. 
• Chẩn đoán xác định: Nội soi sinh thiết. 
• Đánh giá di căn, xâm lấn: Ct scanner, MRI, PET scan 
• Bồi phụ nước và điện giải, kháng sinh dự phòng trước mổ. 

Bước 2: Tiến hành

A. Hai lần docking 

Tư thế bệnh nhân và chuẩn bị:

• Bệnh nhân tư thế Trendelenburg đầu thấp 15° chân dạng trên bàn có thể điều chỉnh được. 
• Nghiên phải 10-15°. 
• Chèn đệm các điểm tỳ, các điểm có nhô xương và cố định chắc chắn, đặc biệt phía bên phải để tránh trượt bệnh nhân.

Đặt port 

Đo đạc vị trí đặt port chỉ thực hiện sau khi đã bơm hơi ổ bụng đủ. Phải chắc chắn vị trí remote center (Vạch đen đậm) ở thân cannula da Vinci ngang mức giữa bề dày thành bụng và sẽ không nhìn thấy vạch này ở cả 2 phía thành bụng. Khoảng cách giữa 2 port ít nhất 8cm.

Tiến hành phẫu thuật:

• Bộc lộ bước đầu
• Kiểm soát mạch mạc treo
• Giải phóng đại tràng Sigmoid & Đại tràng xuống từ trong ra ngoài.
• Giải phóng góc lách
• Giải phóng trực tràng và cắt
• Lấy bệnh phẩm và nối

B. Một lần Docking 

Tư thế bệnh nhân và chuẩn bị 

• Bệnh nhân nằm ngửa tư thế tán sỏi cải biên, 2 chân có thể điều chỉnh được. 
• Chèn đệm các điểm tỳ, các điểm có nhô xương và cố định chắc chắn bằng đệm hút, đặc biệt phía bên phải để tránh trượt bệnh nhân. 
• Bệnh nhân nghiêng nghiêng về phía bên phải, tư thế của Trendelenburg; các góc được điều chỉnh trong bước bộc lộ ban đầu. 
• Cố định cẩn thận bảo vệ bệnh nhân vào bàn để tránh bất kỳ sự chuyển dịch nào trong tư thế Trendelenburg.

Tiến hành phẫu thuật:

• Bộc lộ:
  • Lật mạc nối lớn qua đại tràng ngang về phía gan.
  • Rút các quai ruột non ra khỏi tiểu khung, đẩy vào góc trên phải khoang bụng. Treo tử cung ở bệnh nhân nữ.
• Kiểm soát mạch mạc treo: Bằng phẫu tích cắt động mạch mạc treo tràng dưới trước sau đó đến tĩnh mạch.
• Giải phóng đại tràng Sigmoid & Đại tràng xuống từ trong ra ngoài: Giải phóng mạc treo lên trên bờ dưới tụy, sang bên hết cân Gerota, xuống dưới theo cơ psoas, đến nơi niệu quản bắt chéo mạch chậu
• Giải phóng đại tràng góc lách: Để miệng nối không căng, cần giải phóng đại tràng góc lách.
• Phẫu tích trực tràng: Phẫu tích trực tràng được thực hiện bằng dụng cụ đầu tù. Trước tiên ở phía sau, bên trái sau đó đến bên phải cuối cùng đến phía trước của trực tràng cho đến cơ nâng hậu môn.
• Cắt trực tràng và nối:
  • Thực hiện giống như nội soi tiêu chuẩn nhưng thay vào đó là robot.
  • Chuẩn bị miệng nối đại tràng qua đường mở nhỏ bụng qua trocat hố chậu trái.

Biểu hiện bình thường sau thực hiện kỹ thuật

•  Bệnh nhân ít đau, sẹo mổ nhỏ, ít bị chảy máu nên sẽ hồi phục sức khỏe nhanh hơn
•  Thời gian nằm viện sau khi phẫu thuật được rút ngắn

5. Khi nào thì những biểu hiện sau thực hiện kỹ thuật là bất thường và cần tái khám ngay?

Trong phẫu thuật: 

• Cắt phải niệu quản: nếu không mất đoạn nhiều có thể nối lại ngay và đặt sonde JJ. Nếu bị mất đoạn nhiều thì dẫn lưu đầu trên ra ngoài, đầu dưới thắt lại và đánh dấu bằng một sợi chỉ màu (cần ghi rõ trong biên bản phẫu thuật) để dễ tìm khi phẫu thuật lại. 
• Cắt bó mạch sinh dục: Cột/clip hai đầu bị đứt của bó mạch sinh dục. 

Sau phẫu thuật:

• Chảy máu trong ổ bụng: phải phẫu thuật lại ngay. 
• Viêm phúc mạc do xì miệng nối: phẫu thuật lại đưa 2 đầu ruột ra ngoài, nếu đầu dưới ngắn thì đóng lại, rửa và dẫn lưu ổ bụng. 
• Áp xe tồn lưu ổ bụng: Xác định chính xác vị trí ổ áp xe bằng, siêu âm hoặc chụp cắt lớp. Các tình huống cụ thể: 
  • Áp xe nhỏ, nông: chọc hút dưới sự hướng dẫn của siêu âm, hoặc tách vết mổ. 
  • Áp xe lớn, sâu: hút dưới sự hướng dẫn của siêu âm hay chích dẫn lưu ngoài phúc mạc. 
  • Áp xe nằm giữa các quai ruột: phẫu thuật lại làm sạch ổ áp xe và dẫn lưu ổ bụng. 
• Tắc ruột sớm sau mổ: theo dõi tình trạng diễn biến, đặt sonde dạ dày, bồi hoàn nước điện giải. Mổ lại kiểm tra và giải quyết nguyên nhân trong trường hợp cần thiết. 

Những loại máy móc/thiết bị cần có để thực hiện kỹ thuật này

• Robot Da Vinci thế hệ nhất do Hoa Kỳ sản xuất

Những điều cần lưu ý khi thực hiện kỹ thuật này

• Bồi phụ nước và điện giải, kháng sinh dự phòng trước mổ 

Nguồn: Vinmec