Thận nhân tạo trong ICU

1. Tổng quan về Thận nhân tạo trong ICU

• Tên khoa học: Thận nhân tạo trong ICU
• Tên thường gọi : Chạy thận nhân tạo cho bệnh nhân nặng trong khoa hồi sức cấp cứu
• Mô tả sơ bộ kỹ thuật :

Suy thận cấp (STC) là một biến chứng thông thường ở bệnh nhân (BN) nặng trong khoa Hồi sức Tích cực và nó liên quan với một tỷ lệ tử vong lớn hơn 50%. Trên 70% bệnh nhân này cần phải áp dụng lọc máu hoặc là chạy thận nhân tạo hoặc lọc máu liên tục. Lọc máu liên tục có nhiều ưu điểm ở bệnh nhân nặng, nhưng đắt tiền, còn thận nhân tạo rẻ tiền hơn nhiều nhưng lại có những nhược điểm lớn khi áp dụng cho bệnh nhân nặng nằm trong khoa Hồi sức Tích cực như gây tụt huyết áp, hội chứng mất cân bằng…Vì vậy, khi áp dụng thận nhân tạo cho bệnh nhân nặng trong khoa Hồi sức Tích cực, đặc biệt là những bệnh nhân có huyết động không ổn định, suy tim nặng, người ta đã biến đổi các thông số cài đặt và gọi là SLEDD (Slow Low-Efficient Daily Dialysis, thẩm tách máu hàng ngày hiệu quả thấp, hay đơn giản gọi là thận nhân tạo biến đổi).

SLEDD sử dụng máy thận nhân tạo đạt chuẩn thông thường nhưng kéo dài thời gian điều trị hơn, thông thường từ 6-12h một lần chạy và cài đặt tốc độ máu và tốc độ dịch thẩm tách thấp hơn nhiều so với thận nhân tạo thông thường. SLEDD kết hợp được ưu điểm của thận nhân tạo thông thường và lọc máu liên tục. Một mặt, bệnh nhân điều trị với SLEDD có khả năng dung nạp tốt đối với lấy nước qua siêu lọc, ít gây xáo trộn thẩm thấu máu, kiểm soát tốt hơn đạm nitơ và các chất hòa tan nhằm tránh hội chứng mất cân bằng và tạo nên sự cân bằng giữa mô hình động học thanh thải ure đơn và kép, thời gian điều trị kéo dài nhằm tối ưu hóa hiệu quả chạy thận, dễ dàng trong việc hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân. Người ta nhận thấy rằng cách rút nước một cách chậm và cẩn thận sẽ không làm hư hại thêm chức năng thận ở hầu hết bệnh nhân. Mặt khác, SLEDD đơn giản dễ sử dụng, chi phí lại thấp do chỉ cần sử dụng máy chạy thận đạt chuẩn thông thường.

Kỹ thuật này dùng để điều trị bệnh gì?

• Suy thận cấp

2. Đối tượng chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định:

• Áp dụng cho tất cả bệnh nhân suy thận cấp có chỉ định chạy thận nhân tạo, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân có huyết động không ổn định (tụt HA, sốc), suy tim…
• Điều trị lựa chọn cho chỉ định “xuống thang” của lọc máu liên tục.
• Điều trị ngộ độc hoặc quá liều thuốc mà chất độc hoặc thuốc có thể thải trừ được qua thận nhân tạo.
• Suy tim kháng trị lợi tiểu, phù phổi.
• Hạ huyết áp dai dẳng trong thận nhân tạo ngắt quãng (theo NKF KDOQI Guidelines 2006).

3. Ưu điểm và nhược điểm của kỹ thuật

Ưu điểm:

• Ít ảnh hưởng huyết động, ít thay đổi thẩm thấu máu
• Kiểm soát tốt đạm-nitơ máu điện giải, cân bằng kiềm-toan và ổn định nội môi
• Rút nước hiệu quả (bệnh nhân hậu phẫu, phù phổi, ARD S)
• Làm dễ cho việc sử dụng nuôi ăn tĩnh mạch và thuốc tĩnh mạch bắt buộc bởi tạo nên một “không gian” không hạn chế bằng hiệu quả siêu lọc liên tục
• Ít tác động lên áp lực nội sọ
• Máy dễ dàng sử dụng sẵn có
• Bảo tồn chức năng thận cặn dư (residual renal function)
• Tránh ngắt quãng điều trị vì những mục đích chẩn đoán và điều trị khác

Nhược điểm:

• Phải chăm sóc và theo dõi sát 24/24 giờ.
• Chi phí cao

4. Quy trình thực hiện – Thận nhân tạo trong ICU

Bước 1: Chuẩn bị người bệnh

•  Bệnh nhân được nghe giải thích kỹ về kỹ thuật. 
• Đặt catheter 2 nòng hoặc 3 nòng TM bẹn hoặc TM cảnh trong (xem quy trình đặt catheter TM trung tâm).
• Đảm bảo hô hấp và huyết động trước lọc máu.

Bước 2: Thực hiện kỹ thuật

• Kết nối và vận hành máy: Kết nối hệ thống tuần hoàn của máy thận nhân tạo với tĩnh mạch của bệnh nhân thông qua catheter 2 hoặc 3 nòng đã chuẩn bị trước.
• Cài đặt các thông số
• Thời gian lọc: 6 – 12 giờ.
• Tốc độ máu: 120 – 200 mL/phút + Tốc độ dịch thẩm tách: 300mL/phút
• Dịch lấy ra: Tùy theo nhu cầu của BN có thể lấy từ 1 – 4 lít.
• Sử dụng thuốc chống đông:
• Lovenox 1mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ hoặc + Truyền heparin không phân đoạn hoặc + Rửa quả nếu có rối loạn đông máu nhiều.
• Ngừng chống đông heparin (nếu có) 30 phút trước khi kết thúc.
• Dồn trả máu lại cho BN bằng cách kết nối với 500ml NaCl 0.9%.

Biểu hiện bình thường sau thực hiện kỹ thuật

• Huyết áp ổn định
• Bệnh nhân trở về trạng thái bình thường, da dẻ hồng hào

5. Khi nào thì những biểu hiện sau thực hiện kỹ thuật là bất thường và cần tái khám ngay?

• Nhiễm khuẩn, sốt cao
• Chảy máu
• Nôn, buồn nôn
• Ngứa
• Mệt mỏi, hạ huyết áp

Những điều cần lưu ý khi thực hiện kỹ thuật này

• Luôn giữ ấm cơ thể cho bệnh nhân.
• Quan sát và theo dõi các dấu hiệu sinh tồn
• Bệnh nhân cần ăn chất dễ tiêu, đảm bảo năng lượng và vitamin. Lượng protein đưa vào cũng cần căn cứ vào tình trạng ure máu của bệnh nhân.

Nguồn: Vinmec