Cắt toàn bộ dạ dày

1. Tổng quan về Cắt toàn bộ dạ dày

• Tên khoa học: Cắt toàn bộ dạ dày 
• Mô tả sơ bộ kỹ thuật: 

Cắt toàn bộ dạ dày là phẫu thuật cắt bỏ hết dạ dày, ở trên cắt đến thực quản bụng và ở dưới cắt dưới môn vị tới tá tràng. Lưu thông tiêu hoá được thực hiện bằng cách nối hỗng tràng với thực quản. Đây là phẫu thuật nặng và phức tạp đòi hỏi phải được thực hiện bởi các phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá và phải chuẩn bị người bệnh (NB) thật tốt trước khi phẫu thuật.

Kỹ thuật này dùng để điều trị bệnh gì?

• Ung thư dạ dày

2. Đối tượng chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định:

• Ung thư dạ dày: đây là chỉ định chính của cắt toàn bộ dạ dày, có thể thực hiện theo nguyên tắc hoặc theo yêu cầu của tổn thương. 
• Viêm niêm mạc dạ dày chảy máu; u lành tính lớn của dạ dày, tâm vị; loét dạ dày điều trị bảo tồn không kêt qua do u tụy.

Chống chỉ định:

• Thể trạng người bệnh quá kém. 
• Ung thư dạ dày đã có di căn xa, di căn phúc mạc hoặc có xâm lấn vào cơ hoành hoặc lan lên qua thực quản bụng 
• Chống chỉ định tương đối 
  • Người bệnh quá già có các bệnh lý phối hợp nặng của tim mạch, hô hấp…

3. Ưu điểm và nhược điểm của kỹ thuật

Ưu điểm:

• Bóc tách triệt để các khối u, 
• Giảm đau, hạn chế mất máu, sớm hồi phục, rút ngắn thời gian nằm viện.
• Đặt lại đường tiêu hóa giúp người bệnh trong việc ăn uống

4. Quy trình thực hiện

• Tư thế: 
  • Người bệnh nằm ngửa, kê gối ở lưng ngang với phần dưới xương bả vai 
  • Đặt thông tiểu 
  • Người thực hiện đứng bên phải người bệnh 
  • Phụ mổ 1 đứng bên đối diện, phụ mổ 2 đứng cùng bên với phẫu thuật viên (PTV), dụng cụ viên đứng đối diện với PTV. 
• Đường mổ: Đường trắng giữa trên rốn, có thể mở rộng xuống dưới rốn. 
• Kỹ thuật: Dưới đây là kỹ thuật cắt toàn bộ dạ dày do ung thư bao gồm cắt bỏ dạ dày và mạc nối lớn và nạo vét hạch. Trong trường hợp không phải phẫu thuật do bệnh lý ung thư dạ dày ta có thể bảo tồn mạc nối và không cần vét hạch. 
  • Checklist sau khi chuẩn bị xong và trước khi rạch da. 
  • Mở bụng đường trắng giữa trên rốn, cắt dây chằng tròn và dây chằng liềm sau đó khâu vải bao bọc kín 2 mép vết mổ. 
  • Thăm dò và đánh giá tổn thương: Thăm dò kĩ khối u để đánh giá mức độ xâm lấn của khối u vào các cơ quan lân cận như cuống gan, tụy, mức độ xâm lấn của u lên thực quản cũng như phát hiện các tổn thương di căn ở phúc mạc, gan và phần phụ (ở nữ) qua đó xác định khả năng cắt bỏ dạ dày được hay không. 
  • Cắt bỏ dạ dày và nạo vét hạch: 
    • Giải phóng mạc nối lớn khỏi đại tràng. 
    • Thắt động mạch vị mạc nối phải tận gốc. 
    • Nạo vét hạch ở sau dưới tá tràng, việc nạo hạch vùng này phải đảm bảo lấy được hết tổ chức tế bào hạch vì nơi đây là nơi hợp lưu của nhiều nhánh bạch huyết dạ dày. 
    • Nạo vét hạch cuống gan và thắt động mạch môn vị tận gốc. 
    • Cắt và đóng mỏm tá tràng: khâu cầm máu diện cắt sau đó khâu kín mỏm tá tràng bằng các mũi khâu rời hoặc đường khâu vắt bằng chỉ không tiêu hoặc tiêu chậm số 3.0, cũng có thể cắt – đóng kín mỏm tá tràng bằng dụng cụ cắt nối (stapler GIA). 
    • Nạo vét hạch dọc theo động mạch gan chung. 
    • Thắt động mạch vị trái tận gốc và tiếp tục nạo hạch dọc động mạch lách đến tận cùng lách, nạo hạch vùng động mạch thân tạng và trước động mạch chủ bụng 
    • Giải phóng bờ cong bé lên đến thực quản bụng. 
    • Giải phóng dây chằng vị – lách, thắt các mạch vi ngắn. 
    • Giải phóng hoàn toàn thực quản bụng sau khi nạo hạch ở tâm vị để có thể luồn tay hoàn toàn xung quanh thực quản. 
    • Cắt toàn bộ dạ dày thực quản và mạc nối lớn: có thể dùng clamp thực quản hoặc khâu 2 mũi chỉ đánh dấu trước khi cắt thực quản. Nếu có đặt sonde dạ dày, cần yêu cầu phụ mê rút sonde dạ dày lên thực quản. 
  • Nối thực quản – hỗng tràng trên quai Y (Roux en Y) qua mạc treo đại tràng ngang 
    • Quai ruột đưa lên nối với thực quản phải đủ dài để miệng nối không căng, được nuôi dưỡng tốt và mỏm tận càng ngắn càng tốt để hạn chế phần ruột bị loại trừ khỏi đường tiêu hoá. 
    • Miệng nối thực quản – hỗng tràng được nối tận bên, có thể khâu mũi rời hoặc khâu vắt bằng chỉ tiêu chậm hoặc không tiêu. Các mũi chỉ ở phía thực quản phải lấy toàn thể gồm cả niêm mạc vì niêm mạc thực quản là biểu mô lát tầng rất chắc. Sau khi thực hiện đường nối phía sau yêu cầu phụ mê đẩy sonde dạ dày từ mũi qua miệng nối xuống dưới sau đó tiến hành khâu nối mặt trước. 
  • Nối hỗng – hỗng tràng được thực hiện theo phương pháp tận bên, khâu vắt hoặc mũi rời bằng chỉ tiêu chậm hoặc không tiêu 3.0, miệng nối này cách miệng nối thực quản – ruột 40 cm. 
    • Khâu lại lỗ mạc treo nơi quai hỗng tràng đi qua. 
  • Dẫn lưu và đóng bụng 
    • Cầm máu kỹ đường mổ và lau bụng 
    • Đặt 2 dẫn lưu ổ dưới gan phải và hố lách cạnh miệng nối. 
    • Check out trước khi đóng bung. 
    • Đóng bụng như thường quy. 

5. Biểu hiện bình thường sau thực hiện kỹ thuật

• Sonde dạ dày 
• Đau sau mổ; đau cơn khi có nhu động ruột
• Đầy chướng bụng
• Sốt nhẹ. 

6. Khi nào thì những biểu hiện sau thực hiện kỹ thuật là bất thường và cần tái khám ngay?

• Chảy máu sau mổ: Các dấu hiệu là mạch nhanh, huyết áp tụt, da và niêm mạc nhợt, dẫn lưu ra máu. Cần cân nhắc mổ lại để cầm máu. 
• Xuất huyết tiêu hóa (chảy máu miệng nối) Các dấu hiệu là mạch nhanh, huyết áp tụt, da và niêm mạc nhợt, sonde mũi hỗng tràng ra máu. Cần cân nhắc nội soi hoặc mổ lại để cầm máu. 
• Viêm phúc mạc do bục miệng nối thực quản: Phải mổ lại để làm sạch ổ bụng, dẫn lưu rộng rãi, làm lại miệng nối và mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng người bệnh. Nguy cơ không liền rất cao nên cần phải đặt dẫn lưu thật tốt. 
• Áp xe tồn dư sau mổ. 
• Chảy máu, nhiễm trùng vết mổ. 
• Toác vết mổ. 
• Thoát vị thành bụng. 
• Tắc ruột sau mổ. 

Những loại máy móc/thiết bị cần có để thực hiện kỹ thuật này

• Máy xạ trị gia tốc Truebeam NDS120HD V2.7

7. Những điều cần lưu ý khi thực hiện kỹ thuật này

• Soi thực quản-dạ dày và thực hiện sinh thiết (nếu nghi ngờ ung thư) để chẩn đoán xác định tổn thương. 
• Làm các xét nghiệm (theo quy định bilan trước mổ). 
• Siêu âm, siêu âm nội soi, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, ngực (nếu có thể) đánh giá xâm lấn tại chỗ và di căn xa của ung thư (với NB ung thư). 
• Điều trị nâng cao thể trạng người bệnh trước phẫu thuật đảm bảo điều chỉnh tốt các rối loạn sinh hoá và hồi phục đủ lượng albumin và protein máu. 
• Nhịn ăn trước mổ 6 giờ. 
• Thụt tháo phân hoặc rửa ruột bằng thuốc tẩy nêu cân thiêt va tinh trang NB cho phep. 
• Nếu có hẹp môn vị phải rửa dạ dày trước mổ.

Nguồn: Vinmec