Phẫu thuật nội soi cắt lách

1. Tổng quan về Phẫu thuật nội soi cắt lách

• Tên kỹ thuật: Phẫu thuật nội soi cắt lách
• Mô tả sơ bộ kỹ thuật:

Lách là tạng nằm sâu trong vòm hoành bên trái, bản chất nhu mô lách rất giòn, dễ chảy máu và mỗi khi đã chảy máu thì rất khó cầm máu. Phẫu thuật cắt lách nhằm mục đích loại bỏ lách khỏi cơ thể. Cắt lách nội soi  được thực hiện lần đầu tiên trên thế giới bởi Delaitre B vào năm 1991. Đến nay phẫu thuật cắt lách nội soi đã được thực hiện rộng rãi trên thế giới cũng như trong nước cho hầu hết các bệnh lý của lách. 

2. Kỹ thuật này dùng để điều trị bệnh gì?

• Thiếu máu tán huyết
• Cường lách
• Xuất huyết giảm tiểu cầu
• U lách (lành tính)

3. Đối tượng chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định:

• Chấn thương lách. Khi lượng máu tích tụ trong ổ bụng >1000ml ở người lớn, khi cần thiết phải truyền trên 2 đơn vị máu, khi lượng hemoglobin giảm dần, và huyết động học không ổn định.
• Vỡ lách do ung bướu, nhiễm trùng, tình trạng viêm, hoặc do thuốc.
• Lách to quá mức.
• Tổn thương các mạch máu chính của lách (có thể xảy ra do sự cố phẫu thuật ổ bụng).
• Bệnh lý ở gan.
• U hoặc abscess lách.
• Lách bị thương tổn do các bệnh lý như nhiễm HIV/AIDS, lao,…

• Bệnh lý xuất huyết giảm tiểu cầu. 
• Bệnh lý cường lách. 
• Thiếu máu tán huyết. 
• U nang hoặc áp xe lách. 
• Chứng phình động mạch trong động mạch lách. 
• Cục máu đông trong mạch máu của lách. 
• Bệnh bạch cầu hay một số loại Lymphoma có thể ảnh hưởng đến các tế bào giúp cơ thể chống lại các bệnh nhiễm trùng. 

Chống chỉ định:

• Các trường hợp chống chỉ định phẫu thuật nội soi nói chung. 
• Lách có kích thước quá lớn (độ IV). 
• Tăng áp tĩnh mạch cửa. 
• Lách lớn trong các trường hợp rối loạn tăng sinh tủy xương. 
• Chấn thương lách mức độ nặng. 

4. Ưu điểm và nhược điểm của kỹ thuật

Ưu điểm:

• Hạn chế xâm lấn đến cơ thể bệnh nhân.
• Bệnh nhân phục hồi nhanh chóng hơn. Sau 2 ngày có thể ăn uống và đi lại bình thường.
• Thời gian lưu viện chỉ từ 2 – 4 ngày.
• Sau phẫu thuật không có cảm giác đau nhiều, gần như không cần sử dụng thuốc giảm đau.

Nhược điểm:

Bệnh nhân có thể gặp một số tai biến khi phẫu thuật như:

• Viêm tụy.
• Huyết khối tĩnh mạch sâu.
• Thương tổn các cơ quan kế cận như dạ dày, đại tràng hoặc tụy, cơ hoành.
• Áp xe tồn lưu hố lách.
• Thoát vị ở vị trí rạch da.

5. Quy trình thực hiện Phẫu thuật nội soi cắt lách

• Bước 1: Đặt bệnh nhân lên giường phẫu thuật ở tư thế nằm ngửa, dạng hai chân, bàn phẫu thuật nghiêng phải 60 độ, đầu cao chân thấp, tay trái vắt cao, có độn ở vùng ngực.
• Bước 2: Đo mạch, huyết áp, nhiệt độ cho bệnh nhân trước khi được tiến hành phẫu thuật. 
• Bước 3: Tiến hành gây mê nội khí quản.
• Bước 4: Tiến hành phẫu thuật.
  • Phẫu thuật viên đứng giữa hai chân, người phụ đứng bên phải người bệnh cầm camera và vén thuỳ trái của gan hoặc phẫu thuật viên và người phụ 1 đứng bên phải người bệnh, người phụ 2 đứng bên trái người bệnh. 
  • Đặt 3 hoặc 4 trocar vào ổ bụng 
  • Trocar 10mm ở dưới rốn theo phương pháp mở Hasson cho ống kính, bơm hơi ổ bụng với áp lực 10-12mmHg, đưa ống kính quan sát và đặt tiếp các trocar. 
  • Trocar 5mm hoặc 10mm dưới hạ sườn trái đường nách trước tương ứng tay phải của phẫu thuật viên dùng để phẫu tích. 
  • Trocar 5mm dưới hạ sườn trái gần đường giữa tương ứng với tay trái của phẫu thuật viên dùng để kẹp và nâng tổ chức để phẫu tích. 
  • Trocar 5mm dưới mũi ức (nếu cần) dùng để vén thùy trái của gan và hút, súc rửa trong quá trình phẫu thuật. 
  • Sau khi nội soi vào ổ bụng kiểm tra và đánh giá tình trạng của lách, tiếp theo đánh giá có khả năng có thể thực hiện được phẫu thuật nội soi hay không sau đó tiến hành. 
  • Hạ đại tràng góc lách để bộc lộ rộng vùng lách hay cắt dây chằng lách đại tràng. 
  • Giải phóng cực dưới lách bằng đốt điện, phẫu tích và cắt các mạch máu của cực dưới lách bằng hemolock hoặc có thể sử dụng dao siêu âm nếu có. 
  • Giải phóng mặt sau lách sát với cực trên và các các nhánh phình vị của dạ dày, đốt các mạch máu này nếu nhỏ. 
  • Tiếp theo sẽ giải phóng dây chằng vị – lách từ phía trước. Đến đây việc bộc lộ cuống lách rất dễ dàng và có nhiều cách để kiểm soát bó mạch lách như buộc bằng chỉ, kẹp bằng clip (thắt động mạch trước và tĩnh mạch sau), hoặc sử dụng endo GIA stapler. 
  • Cho lách vào túi, cắt thành các miếng nhỏ và đưa lách ra ngoài qua đường mổ nhỏ ở trocar rốn.
• Bước 5: Kết thúc phẫu thuật.
  • Kiểm tra cầm máu kỹ và đặt dẫn lưu hố lách.
  • Đóng các lỗ trocar. 

Biểu hiện bình thường sau thực hiện kỹ thuật

• Bệnh nhân bị đau nhẹ ở vị trí phẫu thuật.

5. Khi nào thì những biểu hiện sau thực hiện kỹ thuật là bất thường và cần tái khám ngay?

• Bệnh nhân bị nhiễm trùng các lỗ trocar.
• Bệnh nhân bị chảy máu.
• Bệnh nhân bị sốt và lạnh run.
• Sưng, đỏ, nóng, đau, xuất huyết hoặc tiết dịch ở vị trí rạch da
• Ho, khó thở, đau ngực, nôn ói nặng
• Các triệu chứng mới xuất hiện chưa rõ nguyên nhân.

6. Những điều cần lưu ý khi thực hiện kỹ thuật này

• Đối với bác sĩ:

• Chuẩn bị đầy đủ các xét nghiệm trước phẫu thuật bao gồm các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, ECG, siêu âm tim, siêu âm bụng, CT scanner bụng. 
• Điều chỉnh các rối loạn về điện giải, các rối loạn do tình trạng thiếu máu, rối loạn đông máu – cầm máu (đặc biệt là số lượng tiểu cầu), thiếu dinh dưỡng, suy chức năng gan. 
• Tiêm ngừa các bệnh nhiễm trùng dễ xảy ra đối với người bệnh chuẩn bị cắt lách: vaccine ngừa các loại nhiễm trùng nặng như pneumococcus, meningococcus, haemophilus influenzae cũng rất cần thiết. 
• Người bệnh được vệ sinh sạch sẽ và nhịn ăn 8h trước phẫu thuật. 
• Thụt tháo nhẹ trước phẫu thuật. 
• Kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ 3: 1g x 1 lọ TMC trước phẫu thuật.
• Người bệnh sau mổ theo dõi toàn trạng, tình trạng huyết động, tuần hoàn, hô hấp, tình trạng ổ bụng, dịch dẫn lưu. 
• Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch 1-2 ngày đầu sau mổ, bắt đầu cho ăn nhẹ sau khi người bệnh có trung tiện. 
• Sử dụng kháng sinh tĩnh mạch. 
• Rút dẫn lưu vào ngày thứ 2-3 sau mổ. 
• Kiểm tra các xét nghiệm như công thức máu sau phẫu thuật. 
• Đối với bệnh nhân:

• Tắm vòi gương sen. Tránh tắm bồn tắm cho đến khi vết mổ lành hẳn. Thay băng nếu bị ướt.
• Dùng thuốc giảm đau không chứa aspirin.
• Tránh vận động mạnh (tập luyện, nâng tạ v.v.).
• Tránh lái xe trong thời gian 6 tuần, hoặc theo hướng dẫn của bác sĩ.
• Chủng ngừa đầy đủ theo khuyến cáo của bác sĩ.
• Tuân thủ các hướng dẫn khác của bác sĩ.

Nguồn: Vinmec